Kontakt für Neupatienten

Für eine Neuanmeldung füllen Sie bitte das folgende Formular vollständig aus. Wir werden Sie zeitnah kontaktieren – telefonisch bei Rückfragen oder per Email um Ihnen direkt einen Termin mitzuteilen.

Vorname Patient* Nachname Patient* Geburtstag* Straße* PLZ/Wohnort*

Krankenkasse* ggf. Pflegegrad Bei wem liegt das Sorgerecht?* Wer ist der Haus- oder Kinderarzt?* Haben Sie eine aktuelle Überweisung? Angemeldet von* Telefonnummer* E-Mail*

Gab es bereits eine ambulante Vorbehandlung im psychiatrischen Bereich? Gab es bereits stationäre Aufenthalte in einer kinder- und jugendpsychiatrischen Klinik?

Bitte beschreiben Sie hier kurz den Vorstellungsgrund und geben Sie ggf. auch Schulform und Klassenstufe an:*

Ich versichere, kein Notfall zu sein.

Ich stimme der Verarbeitung meiner Angaben zur Beantwortung meiner Anfrage zu. Weitere Informationen siehe Datenschutzerklärung.*

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Mit dem Aufruf von Google Maps erklären Sie sich einverstanden, dass Ihre Daten an Google übermittelt werden und dass Sie die Datenschutzerklärung gelesen haben.

Telefon:	05321-39311-0
Fax:	05321-3931122

Mo, Di, Mi, Fr:	09.00 - 12.00 Uhr
Do:	09.00 - 10.00 Uhr
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